突发晕厥找不到病因 看完这3张图就明白了

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病例解析

这是意识丧失的典型案例。重复患者的意识,每次持续10到数十秒,根据晕厥的定义,患者可以自行恢复。

老年男性患者既往有高血压史,糖尿病史,冠心病病史无效,意识丧失前无姿势改变,无前驱症状,似乎不能排除心脏性晕厥,不支持体位性低血压和血管迷走性晕厥证据。

患者入院后心电图异常导致心脏晕厥,尤其是心律失常。

接下来,我们从患者的两个异常心电图开始,试图揭示晕厥背后的原因。

首先看图1,基本心律是窦性心律,最明显的异常是QRS波,QRS波扩大,V1导联是rS型,V5,V6导联是R波,与完全左束支传导阻抗一致滞后

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图1:患者入院后记录的心电图异常。

更具体地说,患者的V1导联r波<0.1 mv,I,aVL,V5,V6导联都被记住,QRS波宽为180 ms,符合真正的完整左束支传导阻滞的定义,这是建议的患者心脏传导系统中的左束支具有严重的病变,传播缓慢甚至没有传导功能。

此外,患者的PR间期为220 ms,轻度延长,并且存在一定程度的房室传导阻滞。

图1揭示了患者的传导系统异常,为心源性晕厥增加了证据,但尚未完全解释患者晕厥的原因。我们接下来看图2.

在图2中,可以看到不同宽度和宽度的QRS波,分别用红色,黑色和蓝色框标识。

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图2:患者入院后记录的另一张心电图。

在图2中,我们首先注意到P波大于QRS波(P波由箭头标记),并且P和R之间没有固定的关系,表明存在区室分离。 QRS波有多种形式,不再是图1中统一的左束分支框图。

红色框中的QRS波仍然是左束支传导阻滞的形式,而在蓝色框中,QRS波相对较窄,在钝S波的末端可以看到I和aVL引线,这是右束支阻力。它停滞不前吗?

如我们在图1中所知,患者的左束支传导阻滞是真正的左束支传导阻滞,左束支传导失去其传导功能,因为图2中蓝色框中的窄QRS波是右束。分支传导阻滞,则兴奋只能沿左束支传导,产生右束支阻滞(图3),这与患者的左束支严重,不能传播,显然不能。

结合房室分离的存在,P波超过QRS波,有三度房室传导阻滞,这种相对狭窄的QRS波不是右束支传导阻滞,它只能是心室逃逸,但它为什么会产生右束支的模式是否阻塞,而且相对狭窄?

这是因为心室逃逸的逃逸点恰好位于左腔室中左束支的附近。逃逸点的外观“克服”左束支传导阻滞,使得左腔室和右腔室的激活相对同步,不仅导致A模式类似于右束支传导阻滞,并且宽度接近正常。黑盒中的QRS波形在另外两个QRS波之间,属于右束支和心室逃逸形成的融合波,也支持上述诊断。

图3:从心房到心室的传导,分为His束下的右束或左束,以及室上感觉下的心室,其必须通过其中一个。当左束分支被阻塞时,它沿着右束。通过,当右束支阻塞,沿左束支。

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此时,分析患者的传导系统异常:间歇性三度房室传导阻滞,一度房室传导阻滞,左束支传导阻滞和心室逃逸。左束支阻滞和心室逃逸的存在,表明患者有间歇性阻滞的右束支,当它正常工作时,心室可以传递到心室,当它被阻塞时,心室逃逸正在发生。

患者的间歇性三度房室传导阻滞是由于双侧束支阻滞,其位于His束下方,而不是房室结。由阻断His束引起的间歇性三度房室传导阻滞是患者晕厥的原因。

对于进一步治疗,由His束阻塞引起的间歇性三度房室传导阻滞是心脏起搏器的I型适应症,不仅可缓解晕厥症状,还可预防三度房室传导阻滞。停滞造成的死亡!